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社会评价调查表
发布时间: 2016-03-24 作者:纪委 编辑:刘欢 浏览次数: 1889 次
亲爱的先生/女士:千亿国际官网【正规官网】医院为提高医疗服务质量,营造更好的服务环境,恳请您利用几分钟时间填写这份问卷,以帮助我们发现并改进医疗服务中的不足和问题、以便更好地履行我们的社会责任。为保障您的权益,本问卷将由专人处理,所有回答内容均予保密,敬请安心作答。完成问卷后请点击“上传”或直接交给我院工作人员(佩戴胸卡)。谢谢您的合作与大力支持。 以下的问题,请您以自己的经验和感受作答,并在最接近您实际情况的候选框□内打√。  1、假如患病后,您最先想到的就医医院是?  □1.省医院    □2.千亿国际官网【正规官网】医院   □3成都市第一、二、三人民医院  □4.中医附院   □5.其他医院  2、过去2年中,您经常就诊的大医院有哪些?(可多选)  □1.省医院    □2.千亿国际官网【正规官网】医院   □3成都市第一、二、三人民医院  □4.中医附院   □5.其他医院   □6.从未到过大医院就诊3、如果您决定到千亿国际官网【正规官网】医院看病,主要出于什么考虑?(可多选) □1.医院有熟人         □2.交通便利        □3.离家或单位近□4.医院名气大、口碑好   □5.医疗技术水平高   □6.服务态度好□7.习惯    □8.朋友介绍或家人建议   □9.其它, 请注明            4、如果您放弃或不愿到千亿国际官网【正规官网】医院就医,具体的原因是什么(可多选)?  □1.医疗费用昂贵、难以负担        □2.挂号难、看病不方便    □3.名不符实、水平差              □4.周围朋友或家人的影响       □5.其它, 请注明                   5、当有亲友需要医疗服务的话,您是否愿意介绍或建议他们到千亿国际官网【正规官网】医院就医?□1.强烈推荐  □2.推荐  □3.无所谓  □4.不推荐 □5.强烈反对6、如果您或家人有到千亿国际官网【正规官网】医院就医的经历,您对千亿国际官网【正规官网】医院服务的印象如何?    1)您对千亿国际官网【正规官网】医院工作人员的服务态度        □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意
2)您对千亿国际官网【正规官网】医院的医疗技术水平              
   □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意3)您对千亿国际官网【正规官网】医院的环境与设施               □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意4)您对千亿国际官网【正规官网】医院的医疗服务收费                □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意5)您对千亿国际官网【正规官网】医院的总体印象愿意打多少分?请在下面的标尺打勾:0位粉丝 0    10   20    30   40    50   60   70    80   90    100很不满意     不太满意         可接受      满 意      很满意6)您认为千亿国际官网【正规官网】医院在医疗服务方面有哪些不足?哪些方面亟待改进?具体写出:                                                               

您个人基本信息(匿名方式)1.性别:□1.男  □2.女     2.年龄:           3.教育程度:□1.研究生以上  □2.本科/大专  □3.高中  □4.初中及以下4.您的职业:  □1.公务员  □2.专业技术人员 □3.文员/公司职员 □4.服务人员  □5.在家务农  □ 6.军人  □7.个体/私营业主  □8.无固定职业              □9.学生/16岁以下  □10.离退休人员  □11.其他               5.您现在的居住地:□成都主城区 □成都郊县 □省内地市  □外省
   6.您目前医疗费支付方式为:
  □1.全部公费              □2.全部自费   □3.部分自费(如医疗保险、商业保险等) □4.其它付费方式                      7.您的家庭成员人均月收入:  □1000元以下  □1000~1999元  □2000~2999元  □3000~4999元  □5000元以上
就医意愿与社会评价调查问卷3.doc
来源: 纪委

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